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발작알림감지장치뇌전증 도우미견 신청 동의서

1	지원대상
	•지원대상	- 약물 난치성 뇌전증 - 전신 강직간대발작이 자주 발생함 - 밤에 수면 중에 전진강직간대발작을 하는 환자 - 동의서에 동의한 환자 - 연락 가능한 보호자가 있는 환자
2	지원규모
	•지원기간	2022년 계정 등록 지원 시작일부터 1년 ※계정 등록 1년 후 지원이 종료 될 시 발작알림감지장치뇌전증지원센터가 뇌전증 도우미견는 뇌전증지원센터로 을 회수하는 것을 원칙으로 함. 경과 후 뇌전증 도우미견의 지원기간 연장 또는 종결 결정.
	•지원항목	발작알림장치, 알림 프로그램 지원 뇌전증 도우미견, 도우미견 예방 접종 등 필수 관리 비용
	•정기적인 연락	뇌전증지원센터에서 처음에는 1개월 간격으로 3회, 그 다음부터는그다음부터는 3개월에 한 번씩 발작알림장치의 사용 상황을 점검하는 전화를 함.뇌전증지원센터에서 도우미견의 효과성 평가를 위해 3개월에 한 번씩 점검하는 전화를 함.

∙ 본인(법정대리인)은 발작알림감지장치뇌전증 도우미견에 대한 지원대상 및 지원규모에 대한 설명을 읽었으며, 뇌전증지원센터담당자(센터장) 또는 본인이가 판단하였을 때 발작알림장치뇌전증 도우미견의 사용이 환자에게 도움이 되지 않거나 적용 대상자의 범위에 해당되지 않거나다고 판단하였을 시 뇌전증지원센터로 회수 합니다.하는 것에 동의합니다.

∙본인(법정대리인)은지원 시작일로부터 1년 지난경과 후 발작알림감지장치의뇌전증 도우미견 의 임대기간적용 연장 종료또는 종결하며, 종결 시 뇌전증지원센터로 회수하는 것에 대해 동의합니다. 반납하는 것에 동의합니다.하는 것에 동의합니다.

∙ 발작감지알림장치뇌전증 도우미견의 소유권은 뇌전증지원센터에 있으며 임의로 양도 및 대여가 불가하며, 발작알림감지장치의 훼손 및 분실 시 재구입에 대한 비용 부담은 지원대상자에게 있음을 동의합니다.  습니다. 도우미견의 예방접종 등 필수 관리에 드는 비용은 지원되고, 도우미견의 사료, 개별 물품 등은 본인이 부담해야함에 동의합니다.

∙ 본인(법정대리인)은 발작알림감지장치뇌전증 도우미견의의이 효율적 활용을 위해 아래 정보를 뇌전증지원센터에게 제공하는 것에 동의합니다.합니다.

1. 정보의 항목: 환자 상태, 개인정보 등

2. 정보의 보유 및 이용기간: 1년

3. 환자에게는 귀하는 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 발작감지장치뇌전증 도우미견 지원에 제한이 있습니다.

□ 동의함 (□ 환자 □ 법정대리인  성명:                  (서명)

(법정대리인 관계:               생년월일:              연락처:                  )

□ 동의하지 않음

2022년           월            일

보건복지부 지정 뇌전증지원센터

귀중

담당자: 이미선(문의 : 102-6240-5703)