대상자 의뢰서〔기관용〕

접수번호		(기입하지 마세요)			센터등록번호		(기입하지마세요)
의뢰내용	의뢰기관명				부서		담당자
	연락처	전화			의뢰일	년 월 일
		팩스
	대상자명			성별	□ 남 □ 여	나이		세
	주소					환자 연락처
	보호자명			환자와의 관계		보호자 연락처
	장애유무	□ 유( 장애 / □중증, □경증) □ 무				정신과 질병		□ 유( ) □ 무
	의료보장	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종 □ 건강보험
	의료적 상황
	상담 동의 여부	상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다. □ 동의 □ 비동의
	의 뢰 현 황
	의뢰대상자 현재 상황	□ 잘못된 질병관리 □ 잦은 조퇴, 결석 □ 불안, 우울증상 □ 자살에 대한 호소, 의심 □ 과도한 알코올 복용 □ 공격적 행위 □ 대인관계 없이 집에만 있음				□ 가족 내 갈등 □ 경제적 어려움 □ 학교생활 어려움(왕따, 부적응 등) □ 직장관련 어려움 □ 사회생활 어려움 □ 신체질병(병명: ) □ 기타( )
	의뢰 내용 (중복 체크)	□ 개별 상담 (초기 상담 및 평가, 개입) □ 심리회복지원 프로그램 연계 □ 사회적응력향상 프로그램 연계 □ 사례관리·자원연계 (서비스 계획 수립, 모니터링) □ 의료자문 상담 (뇌전증 전문의 상담 연계) □ 약물·치료 상담 (복약지도, 부작용/상호작용 확인) □ 응급대응계획 수립 (개인 발작대응계획/SAP, 학교 제출용) □ 안전·SUDEP 예방 지원 (SUDEP뇌전증돌연사 Monitoring) □ 직업·복귀 지원 (복학/복직, 취업 상담 *취업알선아님) □ 복지·제도 안내 (산정특례, 장애등록, 의료비·돌봄·활동지원 등) □ 가족상담·가족교육 (부모·형제자매) □ 또래·동료 멘토링 (경험자 매칭) □ 영양·케톤식이 상담 □ 수면·생활습관 코칭 (운동, 음주·흡연 관리)
	의뢰 사유 및 의뢰자 소견

상담을 위한 개인정보 수집 · 이용 동의서 및 제 3자 제공동의서

뇌전증지원센터는 상담 시 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에 제공하고자 합니다.

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수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일 성별, 연락처, 주소	상담내용기록, 정보제공 지역사회 자원연계, 홍보 및 문자발송	5년

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수집·이용 항목	수집 목적	보유 및 이용기간
주민등록번호 및 재산에 관한 정보	의료비 지원 신청 시 본인확인 용도	5년

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본  인 성명

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법정대리인 성명

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202  년      월      일

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